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在國(guó)家醫(yī)保局成立之后，首先展開(kāi)了對(duì)藥品價(jià)格形成機(jī)制的改革，趕緊來(lái)看看吧！
在國(guó)家醫(yī)保局成立之后，首先展開(kāi)了對(duì)藥品價(jià)格形成機(jī)制的改革，從原先的局限于地方的招采模式向多元模式擴(kuò)展，以量換價(jià)的集采、高價(jià)藥談判和同一通用名下的加權(quán)平均這三種方法正在逐步成為新的藥價(jià)形成機(jī)制。但是，藥價(jià)形成機(jī)制改革只是整個(gè)醫(yī)療體系價(jià)格形成機(jī)制的第一步，隨著改革向縱深推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的探索將更大的影響到整個(gè)市場(chǎng)。
由于藥企的市場(chǎng)化程度較高和藥品占據(jù)中國(guó)醫(yī)療開(kāi)支的份額較高，醫(yī)療價(jià)格改革首先從藥品開(kāi)始是不僅符合政策邏輯，也符合市場(chǎng)預(yù)判。不過(guò)，市場(chǎng)并未預(yù)期價(jià)格會(huì)出現(xiàn)斷崖式下跌，這是由于之前的招采模式局限于地方且沒(méi)有量?jī)r(jià)互換，藥企可以有效規(guī)避，而國(guó)家醫(yī)保局的集采以全國(guó)市場(chǎng)為籌碼來(lái)?yè)Q取藥價(jià)改革，對(duì)藥企來(lái)說(shuō)只有參與和出局兩種選擇，這大大激發(fā)了市場(chǎng)的參與度，也推動(dòng)了市場(chǎng)整體價(jià)格的持續(xù)下行。
不過(guò)，集采畢竟只能集中在通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，其他品種需要政策工具跟進(jìn)。在10月9日，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫對(duì)此作出了解答，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施路徑有四，第一是通過(guò)談判準(zhǔn)入，第二是通過(guò)集采中選價(jià)確定，第三是對(duì)非獨(dú)家品種通過(guò)“以各省為單位，按照加權(quán)平均的方法，取一個(gè)使用量大、全國(guó)各地都普遍采取的規(guī)格為基本標(biāo)準(zhǔn)”，第四，對(duì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)談判和招采的獨(dú)家品種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)仍需研究。
因此，談判和招采是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的主要形成機(jī)制，在這兩個(gè)機(jī)制暫時(shí)還不能發(fā)揮作用的品類(lèi)，特別是仿制藥產(chǎn)品較多的品種，在通用規(guī)格下的加權(quán)平均將是目前主要的價(jià)格形成機(jī)制。這比集采和談判將覆蓋更多的品種，也將對(duì)市場(chǎng)產(chǎn)生更大的影響。在2020年即將推開(kāi)的“兩病”（高血壓和糖尿?。┯盟幍钠渌a(chǎn)品將采用第三種方法，這兩類(lèi)慢病用藥將首當(dāng)其沖。
隨著藥價(jià)在政策引導(dǎo)下的市場(chǎng)化形成機(jī)制明確之后，未來(lái)藥價(jià)的階梯式降價(jià)也是另一個(gè)值得關(guān)注的趨勢(shì)。在2019年的第二輪集采談判中，部分首輪藥品價(jià)格未能保持降價(jià)幅度而出局。這意味著藥價(jià)的下降通道一旦打開(kāi)，就很難停止，監(jiān)管當(dāng)局會(huì)根據(jù)用量來(lái)明確價(jià)格下降的幅度。而地方集采的逐步登場(chǎng)也將推動(dòng)藥價(jià)與中央進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，這對(duì)藥價(jià)將形成持續(xù)的壓力。
在對(duì)藥價(jià)形成機(jī)制成熟之后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制進(jìn)行改革將是下一個(gè)重點(diǎn)，也是未來(lái)改革的難點(diǎn)。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，特別是從其他全民醫(yī)保國(guó)家來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制主要依靠在住院領(lǐng)域的DRG支付和門(mén)診領(lǐng)域的點(diǎn)數(shù)法。
DRG的核心是按將住院病歷按疾病分組，根據(jù)治療方案、消耗資源等多種因素，將疾病分組歸類(lèi)，根據(jù)分組給予一定的定額支付。其核心特點(diǎn)是分組后的可比性。
過(guò)去按照人頭計(jì)費(fèi)的最大弊端是醫(yī)院并不將病人住院的時(shí)長(zhǎng)、治病效率、以及是否會(huì)再次入院作為最核心的考慮因素，因?yàn)闊o(wú)論病人是否出院后又入院，都會(huì)按照新的人頭來(lái)計(jì)費(fèi)，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)反而是新的收入。而在治療時(shí)長(zhǎng)上，三天治好病人出院和七天治好病人出院相比，后者反而可以獲得更長(zhǎng)時(shí)間的支付。
而在實(shí)施DRG之后，疾病被分組捆綁支付，逼迫醫(yī)院在同一組別中控制成本，避免超支。DRG還有助于讓醫(yī)務(wù)人員形成成本的概念，對(duì)加強(qiáng)內(nèi)部效率管理有正面作用。
DRG是一種同病同酬的支付方式，醫(yī)院/醫(yī)生做得越好獲利越多。比如同樣的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，有的醫(yī)院手術(shù)后，病人很快可以出院，而有的醫(yī)院則住院天數(shù)更長(zhǎng)。前者在同工同酬的情況下是不利的，但在DRG情況下，如果手術(shù)質(zhì)量得以保證，住院天數(shù)短，則證明其醫(yī)療服務(wù)效率高，開(kāi)支少，在同病同酬的情況下獲利高于后者，且從病患的角度來(lái)看，以更好的質(zhì)量，更短的天數(shù)獲得服務(wù)，對(duì)病人本身也是有利的。因此DRG也可以作為醫(yī)院之間質(zhì)量和效率的比較基準(zhǔn)。
因此，DRG實(shí)施之后，住院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制將是變革性的，也將與藥價(jià)改革產(chǎn)生聯(lián)動(dòng)，有助于醫(yī)療體系的整體性改革。當(dāng)然，DRG實(shí)施之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將更多的費(fèi)用從住院向門(mén)診轉(zhuǎn)移，在門(mén)診領(lǐng)域進(jìn)行改革也成為必然。
在門(mén)診領(lǐng)域，未來(lái)的趨勢(shì)是從按項(xiàng)目付費(fèi)向按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)混合的模式。但是，按人頭付費(fèi)本身也存在比較大的局限性，需要有比較強(qiáng)的全科醫(yī)生和強(qiáng)制轉(zhuǎn)診制度。在沒(méi)有強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的東亞國(guó)家和地區(qū)，按人頭付費(fèi)的實(shí)施總體來(lái)看會(huì)比較困難。從實(shí)踐來(lái)看，點(diǎn)數(shù)法在東亞地區(qū)門(mén)診領(lǐng)域的運(yùn)用相對(duì)成功，控制醫(yī)療費(fèi)用的效果也較好。
點(diǎn)數(shù)法是從醫(yī)?；鸬膶?shí)際情況出發(fā)，確定一個(gè)總額后去除以全年的服務(wù)總量，得出一個(gè)點(diǎn)數(shù)值，再根據(jù)每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)來(lái)確定其所獲得的實(shí)際金額。而且，點(diǎn)數(shù)法是基于總額控制的，不會(huì)出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象。
點(diǎn)數(shù)法是一種精細(xì)化管理工具，國(guó)際的趨勢(shì)是從原先的通過(guò)浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)來(lái)控制費(fèi)用逐漸改為通過(guò)固定點(diǎn)數(shù)法來(lái)控制服務(wù)量，這其中主要的原因是為了消除地區(qū)差異和保證醫(yī)療質(zhì)量。隨著區(qū)域總額確定和點(diǎn)數(shù)價(jià)值的固定，醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付價(jià)格逐步趨于穩(wěn)定，這也有助于形成一個(gè)趨于合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，不再是現(xiàn)在過(guò)低的服務(wù)價(jià)格，也不會(huì)對(duì)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)形成巨大的壓力。由于醫(yī)?；鹪鏊俚挠邢扌院歪t(yī)療服務(wù)增長(zhǎng)快速，點(diǎn)數(shù)法支付需要每年調(diào)整分值，這樣能讓市場(chǎng)更透明化，也能讓門(mén)診服務(wù)的最終價(jià)值得到體現(xiàn)。
由于實(shí)行總額控制，實(shí)施DRG之后轉(zhuǎn)移到門(mén)診的費(fèi)用將受到點(diǎn)數(shù)法的限制，從另一個(gè)角度制約了費(fèi)用轉(zhuǎn)移的副作用。
總體來(lái)看，藥價(jià)改革的迫切性最強(qiáng)，且政策工具建立相對(duì)容易，但要從根本上進(jìn)行全面的價(jià)格改革，則必須依靠從醫(yī)療服務(wù)入手。不過(guò)，無(wú)論是DRG還是點(diǎn)數(shù)法，不僅需要基礎(chǔ)性的信息系統(tǒng)建設(shè)，更需要多層次的管理工具和不同部門(mén)的配合，從試點(diǎn)到全面推開(kāi)需要數(shù)年的時(shí)間，挑戰(zhàn)也更大，需要根據(jù)試點(diǎn)的情況不斷做出調(diào)整，以應(yīng)對(duì)潛在的挑戰(zhàn)。